[摘要]了解输卵管再通术后不同形态类型输卵管1年内的妊娠率。方法对638例输卵管再通术后患者，再通术后3个月经子宫输卵管造影检查，根据输卵管的光滑程度与通畅情况进行分类，统计不同类型输卵管1年内的妊娠率。结果输卵管腔通畅程度正常或接近正常96例、126条，1年内的妊娠率(56／96)58.3%,异位妊娠率0％。输卵管腔欠光滑通而欠畅368例，1年内的妊娠率(96／368)26％，异位妊娠率(5／368)1。35%.输卵管腔不光滑通而不畅65例，1年内的妊娠率(5／65)9．2％，异位妊娠率(2／65)3％。输卵管腔不光滑有小憩室或输卵管腔远端积水，通而极不畅者109例，1年内的妊娠率(2／109)0．18％，1年内的妊娠率(3/109)2．7％。输卵管腔不通者排除在外。
　资料与方法
　一、一般资料
　据广州女子医院妇产科专家杨艳主任介绍：1998年1月至2004年10月接受选择性输卵管造影和输卵管再通术的不孕症患者638例。年龄23 42岁，其中原发不孕249例，继发不孕389例，术前均经子宫输卵管造影检查，诊断为输卵管性不孕症。介入输卵管再通术后3个月经子宫输卵管造影检查，根据输卵管的光滑程度与通畅情况进行分类。输卵管腔通畅程度正常或接近正常96例、126条，输卵管腔欠光滑通而欠畅368例，输卵管腔不光滑通而不畅65例，输卵管腔不光滑有小憩室或输卵管腔远端积水，通而极不畅者109例，管腔不通者排除在外。
　二、方法
　采用自制输卵管导管装置和超滑导丝，按常规官腔操作，在电视荧光屏监视下，将导管插至输卵管开口，经导管注入60％泛影葡胺，见输卯管全程显影，动态观察输卵管的走行和伞端情况，然后加压注入混合药液(庆大霉素、地塞米松，透明质酸酶及生理盐水)，经多次注入，冲洗后，再注入60％泛影葡胺输卵管仍不显影，则经导管内插入超滑导丝，轻柔渐进性推入输卵管腔，手感克服阻力后拔除导丝，再注入60％泛影葡胺，观察输卵管显影情况后，力口压注入混合药液。术后每月行2次宫腔注药，巩固治疗共3个月，防止再粘连。3个月后经子宫输卵管造影检查，根据输卵管的光滑程度与通畅情况进行分类，作为统计不同类型输卵管1年内的妊娠率的分型条件。
　三，随访
　术后1年通过门诊随访或电话、信函随访，统计妊娠率。计算妊娠率时，未除外排卵因素或男方因素腔不通者排除在外。
　结果
　输卵管腔通畅程度正常或接近正常96例，126条，1年内的妊娠率(56／96)58．3％，异位妊娠率(0／96)0％。输卵管腔欠光滑通而欠畅368例，1年内的妊娠率(96／368)26％，异位妊娠率(5／368)1．35％。输卵管腔不光滑通而不畅65例，1年内的妊娠率(5／65)9．2％，异位妊娠(2／65)3％。输卵管不光滑的小憩室或输卵管腔远端积水，通而极不畅者109例，1年内的妊娠率(2／109)0．18％，1年内的妊娠率(3／109)2.7%。
　讨论
　一、选择性输卵管造影和输卵管再通术的临床疗效和实用价值
　杨艳主任指出：选择性输卵管造影和输卵管再通术，在临床应用有近20年历史。国内外多数学者诊断，其在输卵管阻塞性不孕症的诊断和治疗方面，具有双重作用。对输卵管阻塞性不孕症的临床诊治方法较多，目前传统的输卵管通气和通液方法已基本被淘汰。单纯的官腔镜通液或在B超下通液，开展较广泛，但由于手术需扩张宫颈管和膨宫，产生的疼痛使部分患者不愿接受，且输卵管管腔内压强度不够对输卵管的动态观察及盆腔粘连的图像不如X线清晰，使其用于诊断和治疗均有一定局限性。常用的子宫输卵管碘油造影手术操作简便，诊断输卵管阻塞部位和管腔通畅度较直观，但易产生输卵管近端阻塞的假阳性和伞端粘连的假阴性诊断。而选择性输卵管造影和输卵管再通术，可克服这些弊端，因选择性输卵管造影和输卵管再通时，较细的输卵管导管导管直接锲入输卵管的开口注入造影剂，可减轻因扩张宫颈管或膨宫产生的疼痛，且能有效地克服输卵管近端肌肉痉挛的阻力，避免了输卵管近端阻塞的假阳性诊断。本组资料中有(236／638)26．9％的患者仅行选择性输卵管造影即获管腔再通。证明选择性输卵管造影在辨别输卵管近端阻塞的真假性方面有特殊作用。同时选择输卵管造影经导管内直接注射造影剂和药液，使管腔内流体静压力增高，加上药液机械的冲刷作用，有助于输卵管内黏液栓或不定形物所致管腔阻塞的治疗，而选择性输卵管再通术，借助导丝的推动、扩张，分离管腔内较致密的粘连后，注入造影剂并在荧光监视下行输卵管全程动态观察，能够对输卵管的黏膜皱壁、管腔及伞端情况提供较可靠的信息，有助于选择治疗方案。对输卵管伞端粘连明显或周围包裹形成的患者，建议行腹腔镜手术，分离粘连，这对调整治疗方案，提高妊娠率有很大帮助。在638例手术中，无一例子宫或输卵管穿孔，无一例并发术后感染。可见选择性输卵管造影和输卵管再通术，诊治输卯管性不孕症，的确为简便，安全、可靠和有效的方法，值得临床推广。
　二、影响选择性输卵管造影和输卵管再通术临床疗效的相关因素
　选择性输gN管造影和输卵管再通术，用于治疗输卵管梗阻的再通率和妊娠率各家报道不一。我们体会除提高技术操作水平外，术前了解输卵管病变的性质、梗阻部位、管壁及伞端状态很重要。本组资料显示，经选择性输卵管造影和输卵管再通术后，1年内的妊娠率随着输卵管的光滑、通畅程度的降低，出现明显降低，输卵管通畅程度正常或接近正常1年内的妊娠率(56／'96)58．3％，而输卵管腔欠光滑通而欠畅1年内的妊娠率(967368)26％，输日”管腔不光滑通而不畅1年内的妊娠率(5／65)9．2％，通而极不畅者109例，1年内的妊娠率(2／109)1．8％。异位妊娠率呈先明显上升后下降情况，对应上述分别为0％、1．35％、3％、2.7%。输卵管结核或输卵管管腔纤维化，管壁憩室、窦道形成或结节性输卵管炎，阻塞部位在壶腹部和伞部者、输卵管峡部阻塞末端呈杵状改变再通术成功率低。所以我们认为，选择性输卵管造影对输卵管再通术进行筛选的作用，可减少人力、财力的浪费，并提高再通率。对术后管腔已获再通的病例，要了解再通后输卵管的功能状态，管壁及伞端情况，以选择合适的治疗方案。对输卵管形成不自然、较僵硬、有成角表现，或管壁憩室形成者，医患双方均应警惕异位妊娠的发生，有条件者，选择助孕治疗为佳。对输日p管伞端有粘连者，根据粘连程度不同，治疗方法有不同选择，粘连程度较重或周围形成包裹者，可选择腹腔镜分离粘连或直接体外受精—胚胎移植助孕，而粘连程度较轻者可辅以中药灌肠，理疗等综合治疗，并及时给予宫腔通液巩固疗效，减少再粘连，提高妊娠率。
参考文献(略)
  输卵管梗阻
  原发性不孕患者，29岁，结婚同居未避孕不孕5年。SSC示右输卵管壶腹部近端完全梗阻，左输卵管间质部会完全梗阻经行SSC+FTR后，右输卵管原梗阻点再通，该处以远扭曲、粘连成团，少量造影剂流盆腔。左输卵管梗阻点已再通，但全程输卵管粘连扭曲，少量造影剂射入盆腔。
  原发性不孕患者，SSG显示右输卵管伞部梗阻，左宫角闭塞。SSG+FTR后，右输卵管伞端仍然扩大积水，经加压注射后已穿破，有少量造影剂进入盆腔。左宫角已再通，左输卵管全程显影，大量造影剂进入盆腔底。术后2个月即怀孕，后足月顺产一健康男婴。
  评：输卵管再通术治疗输卵管梗阻再通率达91—95%，再通后总怀孕率达60%，是目前治疗输卵管梗阻的最佳办法。

广州女子医院 女性健康专家
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