妇科恶性肿瘤的血管性介入治疗

  随着人类寿命的延长及自然界致癌因素的不断增加，妇科恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，严重危害妇女的生命健康。而近年肿瘤治疗学的发展，包括放疗、手术技术的提高，新的化疗药、抗癌药物的发现及规范使用，有力地改善了妇癌的治疗局面。据广州女子医院妇科专家杨艳主任介绍：对于中晚期妇科恶性肿瘤，因肿瘤细胞对周围器官的浸润导致无法手术或手术困难，常规的静脉化疗由于癌组织局部药物浓度低而不能有效杀灭癌细胞，故传统的治疗手段难以取得令人满意的效果。针对这一问题，国外学者最早在 20世纪 60年代起将血管性介入治疗应用于中晚期妇科恶性肿瘤并取得一定疗效，其后通过近40 余年深入的基础及临床研究，肯定了其对于妇癌的治疗效果，并已将血管性介入治疗深入应用于妇科恶性肿瘤的各个病种，成为传统治疗手段的有效补充。介入治疗可应用于妇癌手术前的新辅助化疗，目的是消灭癌灶周边的微小转移灶和亚临床灶，使手术切除更加彻底；同时可在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高肿瘤局部化疗药物浓度，达到高效杀伤癌细胞作用；还可以缩小肿瘤病灶，降低手术并发症，或使失去手术机会的中晚期妇癌患者获得手术机会，为后续治疗创造条件。介入治疗还可作为妇癌术后复发的姑息治疗，具有微创性、可重复性的优点。对于某些妇科恶性肿瘤，如滋养叶细胞肿瘤，介入治疗还可作为根治性治疗手段。
1.介入治疗妇科恶性肿瘤的适应证、禁忌证：
  介入治疗可应用于各种分期的各类妇科恶性肿瘤，根据其目的可分为以下几种适应证：
(1)术前新辅助化疗：主要用于外阴癌、阴道癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌。
(2)术后复发的姑息性治疗：主要用于外阴癌、阴道癌、宫颈癌、卵巢癌 、输卵管癌、子宫内膜癌。
(3)根治性治疗：主要用于恶性滋养细胞肿瘤。
(4)妇科恶性肿瘤所致出血及放疗并发出血的止血治疗。
(5)妇科恶性肿瘤所致髂内动静脉瘘。
  禁忌证：
(1)全身转移的患者及出现全身衰竭的患者。
(2)有凝血功能障碍等的插管禁忌证者。
(3)已有骨髓抑制、肝功能损害等化疗禁忌证者。
2.介入治疗术式：
髂内动脉灌注化疗 / 栓塞术；
子宫动脉灌注化疗 / 栓塞术；
卵巢动脉灌注化疗 / 栓塞术。
  杨艳主任指出：无论何种介入治疗术式，均需首先取单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下 0.5cm 股动脉搏动最强点穿刺，以 Seldinger's 技术完成股动脉穿刺。选择 4-6F 的血管鞘组，并选择与其相匹配的导管,导丝进行相应的血管置管，然后进行灌注化疗或栓塞。单纯的一次性动脉灌注化疗现在已很少应用，一般是采用动脉灌注化疗栓塞术，将2/3 量的抗癌药物先行灌注，然后将剩余 1/3 量加在栓塞剂中进行栓塞。这样可以使癌组织首先获得一较高的冲击浓度，其后栓塞剂中药物的缓慢释放又可对癌细胞起持续杀伤作用；同时栓塞肿瘤的供血动脉可使对血供敏感的癌细胞缺血缺氧，从而导致其坏死。两者相辅相成，达到良好的抗癌效果。介入法行动脉灌注化疗优于静脉化疗的其中一方面是其较大地增加了肿瘤局部的抗癌药物同时减少了进入外周血的药物，从而提高了抗癌药物的疗效并减少药物副反应。为进一步增加灌注时肿瘤部位的药物浓度，可通过升压疗法及动脉阻断疗法。升压疗法是通过在静脉内滴注血管紧张素 -II（ angiotensin-II ）使正常血管收缩，而肿瘤血管因缺乏成熟平滑肌故对其不敏感，处于相对扩张状态，因此进入肿瘤内的血流增加，进入的抗癌药物亦相应增加。动脉阻断法则是在靶血管内置入双腔球囊导管，灌注药物前先用球囊将动脉暂时堵塞，经导管注入的药物无血流将其带走，在肿瘤部位停留的时间延长，浓度及作用增加。
4. 动脉灌注化疗药物选择原则动脉灌注化疗是一种明显有别于传统静脉化疗的一种全新的局部化疗，其用药原则和临床药代动力学原理亦有别于静脉化疗。一些适用于静脉化疗的药物并不适用于动脉灌注化疗，如 CTX ，其成药为运输型，无活性，必须在肝脏经 CTX 酶代谢转化成有活性的 CTX 才能起抗癌作用；5-Fu 在动脉化疗中组织利用度仅有 20% ，亦不适用于动脉化疗。综合国内外文献，选择动脉灌注化疗药物时应遵循以下原则：
（ 1 ）抗癌药物必须对肿瘤有确切的疗效。
（ 2 ）该药物对癌细胞的杀伤作用是以原型起作用的。
（ 3 ）该药物的抗癌效果是浓度依赖型。
（ 4 ）抗癌作用快而强，能迅速杀死癌细胞。
根据以上原则， Carboplatin 、 EADM 、 ADM 、 NH2 等可作为动脉化疗的基本用药。
6. 并发症：
6.1 血管内操作所致并发症：
6.2 栓塞治疗所致并发症：
6.3 造影剂引起的并发症： 荨麻疹、皮肤粘膜潮红、消化道反应等。
6.4 抗癌药物反应： 恶心、呕吐、脱发、造血系统、肝肾功能的损伤等。
7. 介入治疗妇科恶性肿瘤的疗效评价：可通过临床、临床药代动力学、病理学、细胞凋亡和细胞增殖等方式进行评价。

广州女子医院 女性健康专家
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