目的：研究肾动脉内支架植入术(PTRAS)治疗肾血管性高血压的中远期疗效。材料和方法：对32例肾血管性高血压，根据临床诊断、病因和动脉造影选用单纯球囊扩张术(PTRA)或肾动脉内支架植入术(PTRAS)治疗肾动脉狭窄，其中PTRAS组24例(大动脉炎17例和动脉粥样硬化7例)，PTRA组8例(大动脉炎3例、纤维肌结构发育不良4例和动脉粥样硬化1例)。分别检测两组手术前后血管的内径和血压的变化，利用彩色多普勒超声检测肾动脉血流动力学的变化；对检测结果进行比较分析。统计所服降压药的种类和剂量。采用彩色多普勒超声、CT血管造影、定期门诊检查及肾动脉造影随访6-75月，平均时间为(38．2±20．3)月，其中随访5年以上8例。全部病例均根据临床血压情况进行疗效评价。
  结果：造影显示32例患者中共有39支肾动脉病变(单纯狭窄37支，闭塞2支)，其中7例双肾动脉病变(其中有2例右肾动脉闭塞)，25例单侧肾动脉狭窄。狭窄部位：开口处15支，近段17支，中段3支，远端2支；狭窄程度为(88．5±13．4)％(50％-95％)，血管内径为(1．1±0．6)mm(0．5-2．6mm)。PTRA和支架植入术技术成功串100％，无严重并发症发生。血管内径由术前PTRAS组平均为(1．1 ±0．82)mm恢复至术后为(5．60± 0．40)mm(P<0．001)；PTRA组平均为(1．12±0．83)mm恢复至术后为(4，50±0．45)mm(P<0．001)。PTRAS组术后一周时血压由术前的(22．7±3．3／14．2±2．1)kPa降为(17．5±2．6／11．0±2．0)KPa，PTRA组术后一周时血压由术前的(21．7±1．7／14．7±1．7)kPa降为(17．9 ± 1．8／11．3±2．0)KPa。近期疗效：PTRA组3例血压恢复正常，4例血压改善，l例无效；PTRAS组14例患者血压恢复正常，8例患者血压改善，2例无效。中期疗效(术后13月一35月)：26例高血压治愈者14例、改善者10例、无效者2例(含1例肾切除)，支架治疗组22例高血压治愈者12例、改善者8例、无效者2例(含1例肾切除)。远期疗效(≥3年)：20例高血压治愈者12例、改善者6例、无效者2例(含l例肾切除)；支架治疗组18例患者高血压治愈者11例、改善者5例、无效者2例(含1例肾切除)。5年以上疗效：支架治疗组8例高血压治愈者4例、改善者4例。随访中，有4例发生支架内再狭窄，行PTRA后血压改善。围手术期穿刺部位血肿1例，无围手术期死亡发生。
  结论：支架植入术治疗肾血管性高血压效果满意，创伤小，病人痛苦少采用导引导管技术的肾动脉支架植入术是目前治疗肾血管性高血压的首选方法，具有微创、安全、有效的优点。肾动脉支架植入术治疗肾血管性高血压中远期临床疗效肯定，病因、分型和介入治疗方法的选择是影响疗效的重要因素。彩色多普勒超声可作为评价肾动脉狭窄介入治疗近、远期疗效及识别有再狭窄的一种无创、简便、可靠的检查方法。
  肾动脉狭窄的经皮腔内血管成形术(PTA)治疗开始于1976年，目前主要用于治疗因肾动脉狭窄引起的肾性高血压和肾功能障碍(两组病症可并存，也可独立出现。)肾血管性高血压约占高血压人群的1-2％，而10—15％的晚期肾病患者的病因可能是肾动脉狭窄。肾动脉狭窄的病因在欧美国家以动脉硬化为主，约占75％，我国既往报告以大动脉炎居多，但近年动脉硬化有明显增多的趋势，发病率已接近欧美国家。其他病因还有肾动脉纤维肌结构发育不良等，比较少见。
  无论何种原因造成的肾动脉狭窄，不管是原位肾、移植肾还是血管搭桥肾的肾动脉狭窄，不管肾素、血管紧张素水平测定是否异常，只要临床上表现有高血压或肾功能障碍，局部肾动脉管腔狭窄测量超过50％，或狭窄两端收缩压差超过10mmHg，都是肾动脉成形术的适应症。肾动脉成形治疗没有绝对禁忌症。
  肾动脉狭窄的评价方法主要包括彩色Doppler超声、CTA和MRA。目前，动脉造影仍是评价肾动脉狭窄的最终方法。确定介入治疗前都应进行血管造影评价。
  术前患者准备包括体检、化验与影像学检查，主要了解心肝肾等重要器官功能和凝血功能状态。术前2—3天口服阿司匹林和抵克力得或波利维抗血小板制剂。术前30分钟口服心痛定10mg，防止术中血管痉挛。器械准备包括常规腹主动脉与肾动脉造影用鞘组、导管与导丝，肾动脉导引导管、扩张用球囊导管、交换导丝和肾动脉支架等。基于微创原则，目前主张使用low profile导丝与球囊。导丝多采用0．01 8或0．014，球囊多使用3—4F小球囊。支架多使用球扩式，使用Guiding已成为标准技术。药物准备包括局麻药、肝素，硝酸甘油以及急救药品和溶栓药等等。
  操作步骤：应先行腹主动脉一肾动脉造影，以明确有无肾动脉狭窄、狭窄的程度、部位和狭窄的长度以及狭窄两端的正常肾动脉管腔直径。以制定正确的治疗方案。PTA或PTAS术：首先，经肾动脉造影导管或导引导管(guiding)在肾动脉开口向其内注入肝素5000iu、硝酸甘油200ug，以防止急性血栓形哎和动脉痉挛。然后采用多种导管、导丝技术，使交换导丝越过狭窄，至肾动脉远端分支。此是PTA和PTAS术成功的关键。若决定行单纯PTA，即可选择直径与狭窄两端正常肾动脉相同或大于imm的球囊，对狭窄段行单纯球囊扩张。若决定放置支架(PTAS)，则选择比正常肾动脉小1～2mm的球囊做预扩张后，或直接释放支架。
  目前多数学者认为使用支架的适应症有：(1)肾动脉开口部位病变，(2)因血管壁的弹性回缩等原因使PTA不成功，或PTA术中因内膜撕裂或急性血栓形成引起肾动脉急性闭塞，(3)PTA术后再狭窄，(4)肾动脉主干病变，肾动脉直径>4mm。
  有条件术后最好于监护室观察血压变化，血压过低时给予补液扩容。若血压持续下降，要注意有无出血并发症。部分患者术后短期血压不降反而升高，应使用短效降压药，如Captopril等，但要密切观察血压变化，多在数小时后血压迅速下降。术后仍需静脉肝素化24小时。之后改口服波利维和阿司匹林，前者每日75mg，至少服用6—8周。后者每日0．10．38，至少服用6个月。术后定期复查血压与肾功能变化、肾动脉Doppler彩色超声，必要时复查肾动脉造影。术后再狭窄多发生在术后1年内。
  肾动脉PTA与PTAS技术成功率可高达90—100％。术后1年再狭窄单纯PTA报道为30—5(支架有效地降低了再狭窄的发生率。近年报道支架后3-5年在狭窄率只有10-15左右。降压有效率以FMD疗效最佳(90一100％)，动脉粥样硬化次之(约60～80％)，大动脉炎最差，国内外报道差别较大(约50~80％)。总的报道资料显示肾动脉血管狭窄成形术后血压的治愈和改善率达到70％，疗效比较满意。但是肾功能的改善率各家报道差异甚大，总的结果显示对肾功能改善和稳定率在70-80％。但却有20％左右肾动脉血管重建后肾功能反而恶化，这正是对肾功能不良患者实施血管重建的顾虑所在。近年，某些学者基于肾动脉血管支架过程中远端栓塞理论，治疗过程中采用远端保护技术取得了可喜结果。报道采用远端保护技术行肾动脉支架后没有急性肾功能恶化病例，一年后肾功能恶化只有5％左右。期待着大宗病例的对照研究结果.
  肾动脉狭窄 
  肾动脉近端狭窄，PTRA术
男，58岁。肾移植后8年。移植肾动脉造影示肾动脉开口近端狭窄(stenosis) (A)；经直径6mm球囊(balloon)扩张(dilating)术后(B)；造影复查狭窄段恢复正常(C)；患者血压和肾功能恢复正常。
  左肾动脉狭窄
  需超硬导丝支撑方可送入球囊扩张(A)；扩张后狭窄段恢复较差，置入支架(stent)(B)
评：肾动脉狭窄可以引起肾血管性高血压，多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制，半数以上病人在腹肋部或腰背部听到血管杂音，约占成年人高血压病人的10%。通过球囊扩张加支架植入术可迅速改善高血压及其高血压引起的一系列临床改变。

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