摘要：目的 探讨部分性脾动脉栓塞(PSE)治疗脾功能亢进的意义及方法。方法 脾功能亢进患者36例，采用经皮穿刺部分性脾动脉栓塞治疗，治疗前后测定血细胞数量。结果PSE末后24h、1周、4周白细胞和血小板均较栓塞前明显升高(P<o．01)。34例脾栓塞面积在40％--70％，2例80％--90％。结论部分性脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进是安全、有效的方法.
　脾功能亢进 部分性脾动脉栓塞术
　我国乙肝炎患者较多，患者晚期出现肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进，其它尚有黑热病、血吸虫病、遗传性球形细胞增多症等原因出现脾功能亢进，以前治疗此病需要外科手术切除脾脏，自1996年以来，我们采用部分性脾动脉栓塞术(PSE)治疗脾功能亢进，取得了良好的疗效，已成为治疗该病的首选治疗方法，现报告如下。
　1 资料与方法
　男21例，女15例，年龄26——66岁，一例临床诊断为血小板减少性紫癜，其余病例[临床诊断为肝硬化、门脉高压，脾功能亢进。栓塞前外周血白细胞总数为(3．35±1．03)x 109／L，血小板(56．89±11．29)“109/L。有消化道出血史者6例，少量腹水4例。采用Seldroger技术行股动脉插管，常应用5FCobra导管，插管至脾动脉行超选择脾动脉造影，尽可能插管至脾下极动脉，但往往由于脾动脉迂曲，超选择插管至脾动 脉分支血管较为困难，一般尽可能插管至脾动脉远端或脾门部，采用1 x 1 x 8mm明胶海绵条作为栓塞剂，使用头孢噻肟钠28溶与100mi生理盐水，缓慢椎注明胶海绵条，手推造影剂观察血流速度减慢情况，血流明显减慢时，复查脾动脉造影，观察脾脏栓塞面积，栓塞面积控制在40--70％，2例栓塞面积达到80…-90％。术前3天给予抗生素(常应用头孢噻肟钠)，术后1--2周持续给予抗生素预防感染。术后24h、1周、4周复查血常规，观察白细胞及血小板升高情况。
　统计学处理：各组数据采用方差检验和t检验。
　2、结果
　脾动脉栓塞前造影显示脾动脉迂曲，增粗、分支增多，实质期显示脾脏增大(图1、图3)。栓塞后立即行脾动脉造影显示脾动脉血流明显减慢，脾脏内部位、大小不等的缺血区(图1、图4)，34例患者脾脏栓塞面积在40-70%，2例80-90％，治疗前后外周血象变化(表1)比较有显著性差异(P<0．01)。术后反应及并发症：36例患者术后均有程度不同的发热，持续4-14d，最高体温达39．212， 术后4h后均有不同程度的腹部疼痛，部分患者轻度纳差，恶心。术后对症处理均可缓解。1例出现少量胸腔积液。20天后复查胸腔积液消失，所有患者均未出现脾脓肿、脾破裂。
　3、讨论
　传统治疗脾功能亢进的方法是手术切除脾脏，但对儿童及老年患者，切除脾脏后可能产生“暴发性感染”，可致患者死亡，因为脾脏毕竟是人体免疫器官之一。经导管部分性脾动脉栓塞术，可使脾脏部分梗死降低了脾脏吞噬破坏血细胞的功能，因而脾亢得以缓解，血象升高。而且可以降低门静脉压力，使门脉高压得以缓解，降低了上消化道出血的发病率。本组6例有上消化道出血病史患者，术后追踪4年以上未再发生上消化道出血。大多数学者认为，脾脏栓塞程度一般为40-—70％t2，为宜，一般不超过70％，超过70%术后脾脓肿的发生率将会大大增加。本组病例中有2例患者脾栓塞的程度明显超过了70％，根据观察术后反应与正常脾栓塞的反应无明显差异，亦未出现脾脓肿。到目前为止，尚无一种准确控制栓塞面积的方法，多采用低压流控法，”，根据脾动脉速度变慢来估计栓塞程度，必要时重复脾动脉造影来较准确估计脾脏栓塞程度。该法存在较大误差，常可导致过量栓塞，…。估计栓塞程度与术者的经验有很大联系。现在部分学者选择栓塞后出现的PVA颗粒，优点在与栓塞脾动脉末梢血管，术后反应较轻。我院主要用1 x l x 8mm明胶海绵条，主要原因在于明胶海绵条易得，价格低廉，制作方便。超选择性脾下极动脉栓塞法，可避免脾上极动脉栓塞后出现的左侧胸痛、胸腔积液、肺炎等并发症的发生，栓塞范围容易控制，不易发生过度栓塞，但由于脾动脉迂曲，该方法超选择插管难度较大。本组36例脾动脉栓塞后，24h、1周、4周，白细胞及血小板较术前明显升高。据报道PSE术后血小板及血细胞的反应率达90-100％。血小板在一周左右达到峰值，然后缓慢下降至正常水平。术后一年仍保持正常者达70--90％。
　PSE术后主要的并发症是不同程度的腹痛，发热、感染、胰腺炎，左侧胸腔积液、脾脓肿、脾破裂。本组36例患者中无一例发生脾脓肿、脾破裂。PSE术后均有发热，最高体温达39．2℃，对症处理后缓解。发热最长者达到14天，一般不超过一周。为了预防并发症的发生，要积极术前准备，术前三天给予抗生素，抑制畅道细菌。术中严格无菌操作，用27Ju头孢噻肟钠盐水推注明胶海绵条。栓塞过程中密切观察脾动脉血流变化，防止误栓及过度栓塞，控制栓塞面积。必要时复查脾动脉造影。术后给予足量抗生素，持续应用1-2周，防止脾脓肿的发生。本组2例病人栓塞面积达80—90％，术后给予足量抗生素，未发生脾脓肿等严重并发症。栓塞时导管要尽量靠近脾门，越过胰背动脉及胰大动脉的开口，这样可避免误栓其它动脉血管，避免胰腺炎的发生。
　评：介入治疗脾肿大主要采用脾动脉部分栓塞术，有效率可达100%。既可起到改善脾肿大引起的一系列临床症状，又保留了脾脏的免疫功能，一举两得，治疗后24小时血小板可以显著上升，本方法又称“脾脏内科摘除术”。目前已成为治疗脾功能亢进的首先方法。
 
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